SINAV BAŞVURU FORMU

JÜRİ SINAVINA BAŞVURU FORMU

Adınız Soyadınız:

Doğum Tarihiniz ve Yeri:

Medeni Durumunuz:

Bitirdiğiniz Üniversite/Yüksek Okul Adı ve Bitirme Tarihi:

Bitirdiğiniz veya süren:

         Lisans/Yüksek Lisans: (Yer ve Başlama Bitiş Tarihi):

         İhtisas (Master) (Yer ve Tarih):

         Doktora: (Yer ve Tarih)

Meslek Unvanınız:

Hazırlık Aşamasını

Nerede:

Hangi çalıştırıcılarla:

Ne zaman tamamladınız? :

Temel Eğitim Aşamasını

Nerede:

Hangi çalıştırıcılarla çalıştınız birim sayılarınız? :

Ne zaman tamamladınız? :

Özel Seminerler (kimle, hangi konuda):

İleri Eğitim Aşamasını

Nerede:

Hangi çalıştırıcılarla:

Ne zaman tamamladınız? :

Özel seminerler (kimle, hangi konuda ve kaç birim):

Başka kimlerden süpervizyon aldınız ve kaç birim? :

Dışarıda yaptığınız grup birim sayıları, danışmanlık hizmeti vb çalışmaları aktarınız:

Tezinizin Başlığı ve İçeriği:

Tez Danışmanınız:

Konuyla İlgili Katıldığınız Kongre ve Diğer Toplantılar nelerdir ve birimleriniz:

Üye Olduğunuz Dernek ve Kuruluşlar:

İş Adresi:

Ev Adresi:

Telefonlar İş:                                      Ev:                                          Cep:

E-Posta Adresi:

Başvuru Tarihi ve İmza: